定期遠隔クレジットでの申込み

ご希望に日程を選択し、各項目を入力してください。

受診者・生年月日の項目はお名前と生年月日をご記入ください。30分コースで複数人受診ご希望の方は以下の例を参考に全員分を入力してください。お名前のヨミが難しい方は「かな」もご入力ください。
受診者・生年月日　入力例
山田太郎1988/7/7、岩鬼正美いわきまさみ1950/12/24、正岡華子まさおかはなこ1991/10/02

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