定期遠隔クレジットでの申込み ご希望に日程を選択し、各項目を入力してください。 受診者氏名・生年月日の項目はお名前と生年月日をご記入ください。 受診者・生年月日 入力例 山田太郎 1988/7/7 Select amount 5000円2回(手数料込) - ¥10373 3000円2回(手数料込) - ¥6224 5000円1回・3000円1回(手数料込) - ¥8299 5000円1回(手数料込) - ¥5187 3000円1回(手数料込) - ¥3112 カード名義人のお名前 メールアドレス 受診者氏名・生年月日 電話番号 受診日(7/12,7/26) カード情報 お支払い(手数料込) ¥10373
