定期遠隔クレジットでの申込み

ご希望に日程を選択し、各項目を入力してください。

  • 受診者・生年月日の項目はお名前と生年月日をご記入ください。お名前のヨミが難しい方は「かな」もご入力ください。
  • 受診者・生年月日 入力例
    岩鬼正美1988/7/7(いわきまさみ)
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