定期遠隔クレジットでの申込み ご希望に日程を選択し、各項目を入力してください。 受診者・生年月日の項目はお名前と生年月日をご記入ください。お名前のヨミが難しい方は「かな」もご入力ください。 受診者・生年月日 入力例 岩鬼正美1988/7/7（いわきまさみ） 数量を選択 1/16 : 5000円 - ¥5000 1/16 : 3000円 - ¥3000 1/30 : 5000円 - ¥5000 1/30 : 3000円 - ¥3000 1/16 : 5000円 1/30 : 5000円 - ¥10000 1/16 : 3000円 1/30 : 3000円 - ¥6000 受診者氏名・生年月日 電話番号 Eメールアドレス カード名義人の氏名 カード情報 お支払い(手数料込) ¥5000
