[vc_row][vc_column][vc_raw_html]JTNDaDIlM0UlRTUlQUUlOUElRTYlOUMlOUYlRTklODElQTAlRTklOUElOTQlRTMlODMlOTIlRTMlODMlQkMlRTMlODMlQUElRTMlODMlQjMlRTMlODIlQjAlRTMlODAlODAlRTMlODIlQUYlRTMlODMlQUMlRTMlODIlQjglRTMlODMlODMlRTMlODMlODglRTMlODIlQUIlRTMlODMlQkMlRTMlODMlODklRTMlODElQTclRTMlODElQUUlRTMlODElOEElRTclOTQlQjMlRTglQkUlQkMlRTMlODElQkYlM0MlMkZoMiUzRSUwQSUzQ3AlM0UlRTMlODElOTQlRTUlQjglOEMlRTYlOUMlOUIlRTMlODElQUIlRTYlOTclQTUlRTclQTglOEIlRTMlODIlOTIlRTklODElQjglRTYlOEElOUUlRTMlODElOTclRTMlODAlODElRTUlOTAlODQlRTklQTAlODUlRTclOUIlQUUlRTMlODIlOTIlRTUlODUlQTUlRTUlOEElOUIlRTMlODElOTclRTMlODElQTYlRTMlODElOEYlRTMlODElQTAlRTMlODElOTUlRTMlODElODQlRTMlODAlODIlM0MlMkZwJTNF[/vc_raw_html][vc_column_text]

• 受診者・生年月日の項目はお名前と生年月日をご記入ください。お名前のヨミが難しい方は「かな」もご入力ください。
• 受診者・生年月日　入力例
  岩鬼正美1988/7/7（いわきまさみ）

[/vc_column_text][vc_column_text]

Product

定期遠隔 1時間 2回 - ¥10000

定期遠隔 30分 2回 - ¥6000

定期遠隔 1時間 1回 - ¥5000

定期遠隔 30分 1回 - ¥3000

受診者氏名・生年月日

電話番号

定期遠隔受診日

Eメールアドレス

カード名義人の氏名

カード情報

お支払い(手数料込) ¥10000 支払明細

合計

 

[/vc_column_text][/vc_column][vc_column][/vc_column][/vc_row]